[研討會] 2024年家醫學會春季研討會 - 紀錄＆心得

今天到成大醫學院參加113年度的家庭醫學會春季研討會，選了兩大主題參與，分別是早上的糖尿病照護，和下午的EPA工作坊，以下分享：

1. 超長效基礎胰島素的應用

這個section由安南醫院的吳雅琦醫師分享超長效基礎胰島素Treisba (Degludec) 的使用經驗：

1.a Degludec的優點

Degludec的優點是半衰期長達25小時，可以讓病人從每天要固定時間施打，變成能夠每天打，但不用固定時間

這對輪班工作者來說非常的方便，特別是自己在臨床上真的遇到很多輪班工作者，輪班是要三天一輪的，能夠用Degludec的話就方便很多

也因此和一般長效型胰島素(Galargine)相比，Degludec的藥物遵從性、控制血糖還有避免低血糖方面都更佳優秀

1.b 實際使用

在實際使用上面，吳醫師分享了一些基礎打法

起始：10U
本來就有在用Basal insulin：一比一轉換
本來是一天打兩次的：insulin 每天總量打八折轉換

然後每週根據空腹血糖去正負2U做調整

1.c 病人衛教

病人都不太想打針，在這方面，吳醫師建議可以使用「胰島細胞喘息計畫」的方式和病人做溝通

針對使用3種以上藥物，但HbA1c仍大於7.0%，或是初診斷HbA1c大於9.0% 可以先打胰島素讓胰島細胞先休息一下，後續會比較好控制血糖

特別是針對初診斷的病人，病人會比較願意聽醫師說，就要先及早建立正確的觀念

2. 口服Semaglutide的應用

這個section由台大佳醫診所的陳英杰醫師介紹了口服腸泌素Semaglutide (Rybelsus) 在治療肥胖和糖尿病中的臨床應用。這種藥物不僅可以有效地控制血糖，還能幫助患者減重，對於有心血管疾病風險的糖尿病患者是一個很好的選擇。

2.a 口服Semaglutide的研究結果

口服Semaglutide最重要的一篇Paper就是發表在NEJM上的PIONEER 6，這篇研究的結果顯示吃到7mg的口服semaglutide，HbA1c大概可以降1.4%，有非常好的降血糖效果。除此之外，也有非常好的CV outcome

2.b 臨床使用口服Semaglutide

目前口服Semaglutide有拿到第一線控制糖尿病的適應症，但是健保不給付。

也就是說病人初診斷糖尿病，是可以自費吃這顆要來控制血糖的。對於一些體重過重的患者其實會是個好選擇，因為體重下降10-15公斤的話，有將近一半的病人是可以逆轉糖尿病的

總結上午場心得

有別於過去初診斷尿病就是metformin作為起始治療，現在真的有很多不同的治療方式，只要還是看病人的型態，血糖太爛的可以先打胰島素，太重的可以考慮減重，在治療上才能更靈活，更快達到降血糖的效果。

3. 整合現有工作場域臨床評量進行EPA(信賴授權決定)

下午的section由三軍總醫院的張耀文醫師和台北慈濟的劉子弘醫師主講，介紹「ad-hoc」和「總結性」這兩種EPA的差異，以及臨床教師在評EPA時需要注意的事項

3.a 「ad-hoc」VS「總結性」信賴授權

所謂的「ad-hoc」就是即時評估的意思，也就是每天每週每月個別教師例行的評估。而「總結性」則是每半年或是每一年才會評一次，是比較全面性，要多個教師開臨床能力委員會(Clinical Competency Committee, CCC)來評定

這樣講有點抽像，我覺得最實際的例子就是之前YouTube上有關空軍飛行員訓練的影集傲氣飛鷹

裡面的學員在開飛機的時候，後座都會有一個教官看學員的飛行狀況，每次飛完都會立即給學員評核，這個就是「ad-hoc」EPA

而每隔一個學期，這些教官就會集合起來開會，去評估學員能不能夠升階，甚至能夠單飛，這個就是「總結性」EPA

而總結性EPA要有效，重點是平常就要累積夠多的「ad-hoc」EPA，要有足夠多的資料點，委員才會比較好去評估

3.b 能力不再是唯一的評估面向

在評EPA和一般傳統評技能很不一樣的，除了硬實力外，還要考量學員的「主動性」、「可靠性」、「正直度」、「謙遜度」等等這些軟技能

舉個簡單的例子，你的親戚剛拿到駕照，但是你能放心借你的車給他開嗎？

這不只是牽扯到開車技術好不好，還關係這位親戚平常的行事風格、你跟他的熟悉度等等

就算他的技術很好，可是為人不正直愛闖紅燈，我想你也不會想把車借給他開吧？

同樣上臨床教學上，一個住院醫師的能力很好，並不代表他就可信任

他可能知識層面很強，考筆試都沒問題，但是看診上過於固執會和病人起衝突，這樣EPA評起來也會是有待加強

3.c 質性回饋很重要，不再是只有分數

張醫師提到，在做總結性EPA評估的時候，平常寫的那些質性回饋就很重要，

像是學員的主動性、積極性、做事態度等等，這些就會影響到評核

這讓我想到傲氣飛鷹裡面有一個學員就是這樣，某一個科目分數很差，但是真的很認真學，態度也很好，最後教官討論過後還是讓他過關

目前學會方面也是維持這樣的精神，並沒有規定說EPA要到幾分才可以去考專科考師，重點是要讓學員在這樣EPA的評核過程中有所成長和進步

3.d EPA是在評學員「未來」能不能做好這件事

EPA和傳統臨床上評分的DOPS、mini-CEX很不一樣的地方，在於他是在評學員「未來」可以不可以做好這件事，是屬於「前瞻性」評估

以縫合傷口為例子：

DOPS：評估學員這次縫合熟不熟練、操作好不好
EPA：根據這次的狀況，當學員下次要縫合傷口的時候，身為老師的我願意放手讓學員做到什麼程度？

有可能這個傷口很淺很小，只要縫一針就結束，那當然學員表現優異，但這不代表學員在面對更深更長的傷口時，老師也能很放心

總結下午場心得

下午的講座聽完，可以知道EPA是目前訓練住院醫師的趨勢，為的是讓住院醫師逐漸成長可讓人信賴、獨當一面的主治醫師

不過臨床教師遇到最大的問題真的就是住院醫師幾乎都是在他科輪訓，再加上自身繁忙的臨床工作，真的很難臨床上去評住院醫師

目前學會是建議每項EPA都要評6-7次，而且最好要由三位不同的教師去評，真的還有很多需要努力的空間

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關於作者

陳文學醫師，家庭醫學科專科醫師，任職於嘉義長庚，熱愛閱讀，對生產力工具也稍有涉獵。擅長口語化、視覺化複雜的抽象概念，讓病患能弄懂艱深的醫學知識，進而掌握自己的健康

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