[上課進修] 居家醫師清創訓練課程

為什麼要上這個課？

一開始會想要上這堂課，其實也是科內主管說醫院有公文通知這堂傷口課程，後來我自己在FB上看到詳細課程的介紹，覺得自己在居家醫療的傷口照護上面真的也是有很多需要精進的地方，就報名了這堂一個半天的課程。

以下是這次課程的課綱：傷口照護課程課綱

講師是誰？

這堂課的講師是雲林台大的張惠琇醫師，張醫師是整形外科的醫師，在台大總院tranning完後就到雲林分院服務，投入非常大的心力在慢性傷口照護上。

上課看張醫師分享的傷口照片就可以知道，真的一堆爛到不行、別人換都換不好的傷口，她都接下來，然後把傷口care到好，真的很厲害。

然後張醫師也在雲林科技大學進修並拿到了博士，而她的博士論文就是在探討傷口癒合，真的是傷口照護的專家。

這堂課在教什麼？

一個半天的課程可以簡單分成lecture和實作，第一天上午就是lecture的部分，由張醫師介紹傷口「清淨保養」的概念，算是張醫師臨床多年來的傷口造護心法。

以下簡單紀錄一些自己覺得很有幫助的部分：

1. 傷口要積極清創

在「清淨保養」中的「清」，也就是清創的部分，過去我其實不太曉得清創對傷口的意義在哪裡，只知到太髒、太爛、有感染的傷口一定要找外科清創。

但在張醫師的教學後我才知道，其實一些中等、沒那麼糟的傷口，如果也積極去清創，把一些壞死的組織、不健康的組織給清除掉，是可以加速傷口癒合的。而且張醫師有提到，在居家或是門診做清創，是可以用時間換取空間的，也就是說不用像進手術房一樣一次到位清到很乾淨，分多次一點，把一定清的下來的清一清，然後留個2mm的邊緣，就不用怕清到大流血，但對病人也是有很大的幫助。

這個對我在居家操作上增加很大的信心，因爲在居家清創確實不可能像在手術房一樣，但是靠一些簡單的器械，能做的東西其實還時非常多，實際去做，對病人就會有幫助。

2. 傷口要洗乾淨

在「清淨保養」中的「淨」，也就是徹底洗淨的部分，我第一次意識到「把皮膚洗乾淨」是有多重要的一件事情。

平常在居家看到臥床的老人，很常見的就是皮膚上有一大堆的皮屑，碰一下就掉下來，然後上面卡了很多髒污，其實看了都蠻難過的，但也不知道如何處理。

張醫師課堂中分享很多把皮膚洗乾淨的照片，看了真的很感動，看到洗乾淨的皮膚重新發出紅潤的光澤，我覺得不要說照顧傷口上的幫助，光是美觀、病人尊嚴、生活品質上的改善就幫助非常大。然後現在也有一些泡沫乾洗的產品，其實真的到案家清淨皮膚，一點都不困難

3. 氣墊床要設定正確，才能確實減壓

再來是氣墊床的部分，之前我對氣墊床的認知就只有：「有壓瘡的病人要使用氣墊床」跟「氣墊床記得要插電充氣」，這樣而已，於氣墊床上得那些開關、燈號和旋鈕根本不知到在幹嘛，然後行醫過程中好像也沒有人教過。

上完課以後真的是恍然大悟，學到說設定錯誤的氣墊床，跟沒有氣墊床其實一樣，根本沒有辦法達到減壓的效果，所以不是有氣墊床就好，還要正確的使用才有功效。

自己是覺得氣墊床的設計也不是很人性話，像課堂中老師講解的案例，一些應該開啟的模式，反而你開了以後燈號會暗掉，真的很容易大家就想說把燈號都開啟才是正確的，結果反而傷害到病人。

4. 傷口要維持恰到好處的濕度

在後續在傷口保養的部分，這是我第一次學到說傷口是要持在一種「微濕」的狀態，要有一定的濕度，維持在這種狀態下，皮膚的上皮細胞在生長的速度會是最快的(1,2)

有這樣的觀念以後，才會延伸到到底該選擇哪一種敷料。

有的敷料吸水量很大、很鎖水，有的敷料吸水量不大，但是很透水。關鍵不是「哪個敷料最強、最棒」，而是哪種敷料「最適合當前的傷口狀況」。這就很像控制血糖一樣，血糖藥有很多種，關鍵不是哪個降糖效果最好，而是哪一種最適合這個病人。

這個概念真的是翻轉我的認知，因為我以前就是不知道傷口的最終目標是要「保持微濕」，只會想說哪個敷料比較好。但其實只要弄到微濕，哪怕是wet dressing其實也可以(當然在居家的話，家屬換藥會有點困難)。

有了這個概念，我對敷料就沒那麼害怕了，我只要去想，這個敷料能不能幫我達成我想要的傷口狀態就可以了。

張醫師也提供了快速選擇敷料的想法，包括：

可塞、不可塞？ ->有隧道的傷口要選擇可塞式
外層防水、不防水？ ->易被屎尿染污的傷口可以選擇防水
含銀、不含銀？ ->有不健康的組織建議使用含銀敷料

聽完以後真的是茅舍頓開，恍然大悟，也大幅增加自己在居家處理傷口的信心。

5. 實驗和實作

第一天的課程也有安排實驗和實作。

實驗的部分就是實際拿各種敷料體驗一下敷料的特性，像是吸水程度、表面防水、黏性、會不會撕破等等。我覺得這個機會還蠻得的，因為敷料一片真的都不便宜，你要自己一次買那麼多片敷料來實驗，真的所費不貲。

然後課程也有給大家一大包的敷料包可以拿回去實際體驗看看。

實作的部分，主要就是練習切焦痂、剪腐肉、開屋頂、縫止血跟咬骨頭的技巧。這部分真的可以感受到主辦單位的用心，學員一人一組器械包和一支豬腳，豬腳上面還有炙燒出一塊焦痂，非常的擬真呀！

也是一樣，器械包是全新，並且可以給學員帶回去的，自己臨床中弄好送消的流程，就可以繼續使用這份器械。

6. 個案學習

再來是第二天的個案學習，張醫師說這是今年度課程改版後新加入的環節，之前是第一天的課程上完以後，後續就到門診參加實習，但因為門診節奏畢竟比較快，所以加了這個個案學習作為銜接。

我自己覺得這個第二天的個案學習幫助真的很大，每組三個人，每個人都會分到一位個案，然後就是按照昨天所學的幫病人的傷口換藥。換藥的途中傷口造護師都會再一旁協助，然後張醫師也會就個案狀況做教學。

真的實際下場在幫個案的時候，發現真的蠻多細節要注意的，像是最一開始傷口處的包紮方式、包紮處滲液的滲漏程度、打開傷口後敷料的吸水狀況、wound bed的乾淨程度、周圍皮膚的狀況、傷口的構造有無隧道、選擇合適的敷料和包紮方式等等。

第一次體會到fine dinning級的傷口造護，真的把每一個細節都顧到並換好傷口以後，真的還蠻感動的，而且患者也能感受到團隊的用心。

當然個案學習不是這堂課的重點，後面還會有兩次的實際門診實習，實習完才算是正式上完課。

個人心得

上完課以後覺得，有張醫師這樣對傷口照護有那麼大投入的醫師，真的很令人敬佩，因為這些爛傷口，真的是很多人避之唯恐不及的，如果是住院病人，就是照會整形外科來做清創。

但是居家病人呢？總不能叫病人一直到門診做清創吧？當然實務上還是有，但對病人和病人家屬來說真的很折磨，約一次復康巴士，就是累一次。

真的，如果我們有在跑居家醫療的醫師，直接在案家就能清創，那該有多好！

很開心上完課堂課以後，我終於知道我在居家可以做到什麼樣程度的清創和照護，而且是非常有信心的。

希望能夠很快的在臨床用上這堂課所學到的技巧和知識！

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關於作者

陳文學醫師，家庭醫學科專科醫師，任職於嘉義長庚，熱愛閱讀，對生產力工具也稍有涉獵。擅長口語化、視覺化複雜的抽象概念，讓病患能弄懂艱深的醫學知識，進而掌握自己的健康

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