今天到中山醫學大學參加了安寧醫學會的夏季研討會：《再思善終的真諦：跨越選擇的二元論 實務案例研討會》，本來想說一些講題算有興趣，順便可以累積一些學分的，但是聽一聽就發現這場不太一樣，台下聽眾坐的超滿，而且聽得都很認真，後來聽到下午終於了解到，原來今天這個研討會是要討論「斷食善終」這個最近很熱的議題
其實安寧領域每幾年就會有新的議題來衝擊原有的框架，像是2018年的傅達仁到瑞士安樂死，最近是2022年出版的斷食善終所掀起的議題，每每都是在沒有正確答案的領域尋找可能的答案，而經過今天的研討會，也稍稍了解目前一些安寧領域的先進對斷食的想法
以下整理一下研討會後的一些心得
同樣是「斷食」，但是臨床情境大不同
「斷食善終」，在英文裡其實是Voluntary Stopping of Eating and Drinking，縮寫為VSED，其實翻成中文應該是「自主停止飲食」，在這篇文章中我會盡量使用VSED或「自主停止飲食」，因爲斷食是否就等於善終？這是值得討論的一件事
在目前台灣的醫療現況下，醫療人員會停止水分或營養給予的情況，大概就兩大類，一個是末期病人在瀕死狀態，水分和營養已經沒有明顯益處時，會減少給予或停止給予。而另一類這是這幾年才開始出現，也就是如果病人有簽署過預立醫療醫囑(AD)，在臨床情況符合且評估過後，就可以啟動AD來停止水分或人工營養給予
但「自主停止飲食(VSED)」則很不一樣，自主停止飲食的定義是，因持續而無法接受的痛苦，有決策能力的人自願且故意採取停止進食及水分的行動，以達到加速死亡的目的。
有時候VSED會和PAS(Physician-assisted suicide)輔助自殺之間產生混淆，但其實兩者有很多不同的地方：
| VSED自主斷食 | PAS協助自殺 | |
|---|---|---|
| 方法 | 自主停止進食飲水 | 透過喝下開立的致死藥物使人死亡 |
| 醫療端提供的協助 | 提供緩和的照護(palliative care)，緩解身體不適 | 提供致死的藥物 |
| 時間 | 1到3週 | 幾分鐘到幾小時 |
| 結果 | 身體脫水而死亡 | 藥物作用導致死亡 |
表格出處: Compassion and Choices of Washington, 2013; Gritchlow & Bauer-Wu, 2002; Miller & Meier, 1998; Schwarz, 2014
法律上如何看待VSED?
關於法律層面的解讀，這次研討會是邀請奇美醫院的謝婉婷醫師和大家分享，從國外的判例、法律演進，然後回顧到台灣目前的法律狀況
在目前台灣的⟪安寧緩和醫療條例⟫當中，其實沒有直接講到「水分和營養」這些字眼，只有提到「維生醫療」。而在⟪病人自主權利法⟫中則有明確定義「人工營養及流體餵養」
而國際間法律上對VSED的看法，有幾點蠻值得去思考的：
- 法律上認為VSED即為自殺，但其與傳統自殺形態上不同，會產生類似自然死的過程。
- 法律上允許預防他人自殺，但不允許違反他人意志強制餵食。
絕食其實有其特別的意義，像是在一些社會運動中，抗爭者可能會採取絕食抗議的舉動來表達訴求，這個時候，其實是不能違反抗爭者的意志強迫灌他食物的。因此，VSED雖然是透過自主停止飲食的手段來達到自殺，但因為是透過自主停止飲食也就是絕食，所以他人沒有辦法違反其意志強制中止
- 良知上不認同VSED或法律上不允許VSED的地區，安寧團隊是否能在停止任何營養水分的情境中，給予病人或家庭達到生理舒適、心理、靈性的關懷，是仍在探討的議題
針對自主停止飲食的病人，安寧團隊能不能夠介入，讓病人的痛苦能夠得到緩解呢？在法律上目前還沒有定論，但在實務上，有些安寧團隊會接受，但有些團隊可能沒有辦法介入，因為其實VSED就某種層面上，跟安寧的理念可能是會有些微衝突的
安寧和VSED的差別
綜觀安寧在台灣的發展，⟪安寧緩和醫療條例⟫進展到⟪病人自主權利法⟫，其核心概念是醫療自決，也就是病人有權決定，自己要接受什麼樣的醫療對待，要不要電擊、要不要插管、甚至是昏迷變植物人時，要不要繼續用鼻胃管灌食，這些都是病人可以自己決定的。這是光譜的一端
而光譜的另一端，則是安樂死(euthanasia)、協助自殺(PAS)、自主停止飲食(VSED)，其背後訴求的生命自決，認為病人有權決定自己的死亡，希望自己在死亡時是有尊嚴的死去
而在做法上，兩者就會產生衝突，因為安寧這端會認為，不該延緩或加速死亡的到來，但是尊嚴死這端則是會加速死亡的到來，很明顯的兩者間有衝突
大家對VSED接受度不一致
最後總結一下當天講者對VSED的接受度，其實不大一致，有些醫師會認為，善終就是不該加速死亡的到來，不能夠為了解決痛苦而把人給解決掉了。有些醫師則認爲，尊重病人自主選擇VSED的意志，能在身體不適時提供適當的醫療協助
我覺得在目前法律沒有清楚定義可以或不可以的階段，真的就是看醫師自己的立場是什麼、自己堅持的價值觀是什麼，但我想除了花心力去堅持可以VSED或不可以VSED，安寧團隊更需要做的是去了解病人背後有沒有什麼需求或痛苦還沒被照顧到的，因爲大多數時候，VSED都不會是唯一的解決方法，還有很多值得去嘗試努力的方向！
當天研討會議程
分享文章
關於作者
陳文學醫師，家庭醫學科專科醫師，任職於嘉義長庚，熱愛閱讀，對生產力工具也稍有涉獵。擅長口語化、視覺化複雜的抽象概念，讓病患能弄懂艱深的醫學知識，進而掌握自己的健康
了解更多 →